Juristen aan Kamer: specialisten uit msb’s is eenvoudig en nodig

De overheid is niet verplicht om de goodwill te compenseren die de 6500 medisch specialisten hebben betaald voor toetreding tot een msb, is de conclusie. De FMS heeft berekend dat het gaat om 2 miljard euro. Voor compensatie is weinig juridische basis, schrijft het op vier na grootste advocatenkantoor van Nederland. Deze miljardenclaim is voor de politiek altijd een reden geweest om terughoudend te zijn specialisten te dwingen in loondienst te werken.

Geen afspraak

Het Europese Hof voor de Rechten van de Mens stelt dat goodwill is gebaseerd op de gekapitaliseerde waarde van toekomstige overwinsten. “Volgens het Hof kan niet worden gezegd dat sprake is van een ‘possession’ in de zin van de wet”, redeneert AKD: “Toekomstige inkomsten worden alleen beschermd als zij zijn verdiend of daarop een afdwingbare aanspraak bestaat.”

De Hoge Raad heeft een soortgelijk arrest uitgesproken. Daaruit volgt dat de verplichting in loondienst te gaan niet moet worden gekwalificeerd als een onteigening van eigendom, maar als een vorm van regulering, aldus de analyse. Zelfs als de goodwill van vrijgevestigde medisch specialisten kan worden gekwalificeerd als eigendom in de zin van de Europese wet “is de overheid niet verplicht het verlies daarvan volledig aan hen te vergoeden.”

De FMS reageert fel. Dit zegt vice-voorzitter Robert Sie in Zorgvisie: “Het wordt chaos.”

Geen probleem

Medisch specialisten dwingen in loondienst te gaan, is wettelijk gezien geen groot probleem. AKD adviseert dit onder te brengen bij de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza). Deze wet kent een vergunningsprocedure voor aanbieders van medisch-specialistische zorg. Die bevat veel eisen op het gebied van transparantie, behoorlijk bestuur en ordelijke bedrijfsvoering.

BDO Accountants & Adviseurs: “Ergens zal er een incentive voor alle partijen moeten zijn om het proces te versoepelen.” Hier de uitgebreide reactie van BDO.

Veel voordelen

Als de specialisten in loondienst werken heeft dat veel voordelen, vindt AKD. De maatregel kan een bezuiniging opleveren van 340 miljoen euro per jaar, berekende het Centraal Planbureau. Dat komt omdat cao-lonen lager zijn. Plus: door het wegvallen van productieprikkels valt de omzet in de medisch-specialistische zorg iets lager uit.

AKD suggereert dat de loonkosten van specialisten verder omlaag kunnen als ze onder de Wet normering van topinkomens (WNT) worden gebracht. Die wet bepaalt hoeveel topfunctionarissen in de (semi)publieke sector mogen verdienen: voor een zorgbestuurder is dat nu maximaal 209.000 euro. Volgens de FMS is een gemiddeld winstdeel uit het msb 270.000 euro per fte: 61.000 euro hoger dan het WNT-maximum.

Gelijkwaardigheid

Er zijn ook niet-financiële voordelen als vrijgevestigde medisch specialisten in loondienst gaan. AKD zegt dat het bijdraagt aan de gelijkwaardigheid in de ziekenhuizen. (Oud)bestuurders die werden gesproken, zeggen dat de vrijgevestigde status van medisch specialisten de bestuurbaarheid van de organisatie vermindert: “Het eigen financiële belang van een specialist, vakgroep of msb staat soms in de weg dat er een beleidswens van het ziekenhuis kan worden gerealiseerd.”

Bovendien “compliceert” een msb de governance, stelt AKD: “Vrijwel ieder besluit van een ziekenhuisbestuur vraagt inbreng van een medisch specialist. Het ligt bij een dergelijke rol niet voor de hand dat die specialist werkzaam is in een ander bedrijf met eigen belangen. De meeste ziekenhuisbestuurders verwachten dat de opgave waar de ziekenhuiszorg de komende jaren voor staat, beter gerealiseerd kan worden met specialisten in loondienst.”

Fiscaliteit obstakel

In de verhoudingen tussen de besturen van ziekenhuizen en msb’s vormt fiscaliteit vaak een obstakel, schrijft AKD: “Het beperkt de mogelijkheden van het bestuur om het ziekenhuis naar eigen inzichten te besturen. Zo moest op last van de Belastingdienst in de overeenkomst tussen ziekenhuis en msb een bepaling opgenomen worden over vrije vervangbaarheid. Dat betekende dat de specialist gerechtigd is te bepalen wie wordt ingezet in het ziekenhuis. Daarmee verliest het ziekenhuis in belangrijke mate zeggenschap over wie daar als medisch specialist werkzaam is.”

AKD hoorde vaak van (ex)bestuurders, maar ook van specialisten zelf, dat de discussie over de inhoud van de zorg vermengd kan worden met het eigen financiële belang van een msb. De juristen vernamen dat vakgroepen niet wilden fuseren, omdat dat tot verwatering van inkomen en goodwill zou leiden. Of dat specialisten eigen financiële afspraken hebben met de industrie bij de inkoop van hulpmiddelen. Daarmee raakt het ziekenhuis de controle kwijt over de kwaliteit ervan, vinden de opstellers van het advies.

Ook constateert het rapport dat in het huidige model een ziekenhuis sturingsmogelijkheden mist: “Indien het ziekenhuis met loondiensters wil uitbreiden op cardiologie, kan het een cardioloog aannemen. Indien het op dermatologie wil krimpen, zoekt het voor de gepensioneerde dermatoloog geen vervanging. Bij een msb is het ziekenhuis voor realisering van dat soort wensen afhankelijk van de bereidheid van het msb. De mogelijkheid op cruciale posten personeelsbeleid te voeren, is er niet.” Bovendien is het bestuur afhankelijk van de kwaliteit van de msb-leiding, stipt AKD een ander probleem aan.

Geruime tijd

Een zorgvuldige invoering vraagt dat ziekenhuizen en medisch specialisten “geruime tijd” krijgen om zich voor te bereiden op de maatregel. AKD denkt niet dat ziekenhuizen en medisch specialisten geholpen zijn met een tussenvariant, bijvoorbeeld een ‘ingroeimodel’ waarbij de verplichte loondienst alleen geldt voor nieuwkomers: “Dat creëert een besturingsprobleem. De ervaring leert dat in een hybride vakgroep praktische en financiële complexiteit ontstaat die de besturing bemoeilijkt.”

AKD heeft de juridische analyse verricht in opdracht van de vaste Kamercommissie VWS in de Tweede Kamer. In de laatste verkiezingsprogramma’s schrijven bijna alle grote politieke partijen dat ze voorstander zijn van het in loondienst brengen van medisch specialisten.