Er zat een gat tussen de schriftelijke voortgangsrapportages op papier en de gerealiseerde veranderingen in de locatie Onnen. Verder zijn familie van cliënten en personeel onvoldoende betrokken bij het opstellen van het verbeterplan. Dat blijkt uit de analyse die onderzoeksbureau ARGO heeft uitgevoerd in opdracht van de raad van toezicht van NOVO.
In het behandelcentrum van NOVO in Onnen overleed in 2012 een verstandelijk gehandicapte vrouw van 44 jaar, nadat ze door vier personeelsleden minutenlang tegen de grond was gedrukt. NOVO had naar aanleiding van dit incident onderzoek laten doen en een verbeterplan opgesteld. Hier is in het najaar van 2012 mee gestart. Desondanks oordeelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in maart 2013 dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg ondermaats waren, waarna NOVO besloot het centrum te sluiten. De raad van toezicht heeft het Groningse onderzoeksbureau ARGO daarop gevraagd om te onderzoeken hoe het komt dat het verbeterplan niet tot het beoogde resultaat heeft geleid.
Papier en praktijk
ARGO is tot de slotsom gekomen dat er een discrepantie bestaat tussen de schriftelijke voortgangsrapportages op papier en de in de praktijk gerealiseerde veranderingen in de locatie te Onnen. “De voortgang van het verbeterplan stond centraal; er was minder oog voor controle en bijstellen”. Daarnaast is het perspectief van belangrijke stakeholders, met name familie en de IGZ, onvoldoende meegenomen bij het opstellen van het verbeterplan. Ook ontbrak er een reflectie over de grondoorzaken. “Hoewel uit alles blijkt dat er een urgentie tot verbetering aanwezig was, heeft dit in beperkte mate tot een verandering in besturing en toezicht geleid”, concludeert ARGO.
Lessen trekken
De raad van toezicht zegt de conclusies van de onderzoekers te onderschrijven en spreekt over een “grondige analyse” waar ze lessen uit trekt. De raad van toezicht heeft de raad van bestuur opdracht gegeven om “deze analyse en de lessen die hieruit getrokken moeten worden” te bespreken met het management, de medezeggenschap en de bij de locatie in Onnen betrokken medewerkers en familie. De raad van toezicht laat zich daarbij systematisch en frequent informeren over de voortgang van dit proces door de raad van bestuur, door anderen uit de organisatie en door deskundigen buiten NOVO.
De raad van toezicht noemt de getrokken lessen expliciet:
- Direct betrokkenen als de cliënten, familie, medewerkers en management moeten zowel vooraf als tijdens veranderings- en verbeterprocessen actief geïnformeerd en betrokken worden. De informatie en communicatie hierover dient tweerichtingsverkeer te zijn. Voor de bewaking van de realisatie van het proces is goede monitoring noodzakelijk.
- Bij innovaties waar nieuwe begeleidingsvormen of behandelmethoden worden gebruikt, is bij de start en gedurende de implementatieperiode objectieve toetsing van de kwaliteit van zorg door ter zake externe deskundigen nodig. Daarmee worden blinde vlekken voorkomen.
- De regievoering bij nieuwe verbeterprocessen dient duidelijk te worden benoemd, zodat verantwoordelijkheden duidelijk zijn vastgelegd en direct betrokkenen hierop kunnen worden aangesproken en tot verantwoording kunnen worden geroepen.
- Medewerkers, managers, bestuurders en toezichthouders moeten zich voortdurend afvragen ‘doen we de goede dingen voor onze cliënten’. Het gesprek daarover met cliënten en hun familie, en het mee laten kijken in de praktijk door collega’s en extern deskundigen is een belangrijk instrument om goed op deze vraag te kunnen reflecteren.